IDEXX SDMA

SDMA FAQs

Самые распространенные вопросы и ответы на них

Анализ IDEXX SDMA надежнее анализа на креатинин по трем основным причинам.

• Биомаркер почечной функции
Симметричный диметиларгинин (СДМА) экскретируется почками. СДМА точнее отражает скорость клубочковой фильтрации (СКФ) у кошек и собак.1-3,6

• Уровень СДМА повышается раньше, чем уровень креатинина
Уровень СДМА начинает повышаться при снижении почечной функции на 25%,1 что делает СДМА более надежным биомаркером острого повреждения и хронической болезни почек.1-3Креатинин позволяет выявлять проблемы с почками только после снижения почечной функции примерно на 75%.2,3

• Специфичный биомаркер для оценки почечной функции
СДМА в меньшей степени, чем креатинин, зависит от внепочечных факторов, таких как физическое состояние, пожилой возраст и течение болезни.4,5

А поскольку СДМА также не зависит от мышечной массы тела, это делает его более надежным показателем при оценке почечной функции у животных с хронической болезнью почек или другими заболеваниями, связанными с уменьшением массы тела и объема мышечной ткани, такими как гипертиреоз.4,5

Анализ на СДМА является более надежным методом оценки почечной функции, и поэтому его результаты должны рассматриваться первыми, до результатов анализа на креатинин. Однако, анализ на креатинин остается сопряженным анализом, дополняющим анализ на СДМА при оценке функции почек. Полноценное обследование почек должно включать сбор подробного анамнеза, медицинский осмотр и оценку с помощью анализов минимальной базы данных, включая ОАК, биохимический профиль с анализом IDEXX SDMA и анализом на уровни электролитов, а также общий анализ мочи.

Анализ на СДМА надежнее анализа на креатинин, поскольку у кошек и собак с болезнями почек уровень СДМА повышается раньше, чем уровень креатинина.1-3,6 Кроме того, в отличие от креатинина, уровень СДМА не зависит от мышечной массы тела животного.4,5

Ранняя диагностика дает возможность принять следующие меры:

• Провести поиск фоновой причины заболевания почек, особенно состояний, лучше поддающихся лечению, таких как инфекция, обструкция, воздействие токсинов или потенциально нефротоксичных препаратов, а также выполнить поиск сопутствующих заболеваний с помощью оценки статуса гидратации, артериального давления и состояния щитовидной железы.

• Контролировать или провести лечение всех первопричин и сопутствующих состояний методами и средствами, которые помогут избежать дальнейшей нагрузки на почки, как, например, осторожное назначение препаратов для лечения и анестезии питомцев.

• Отслеживать состояние пациента с учетом схем лечения, назначенных для выявленных первопричинных заболеваний и сопутствующих состояний.

У не получающих лечение кошек с гипертиреозом отмечается повышенная скорость клубочковой фильтрации (СКФ) и сниженная мышечная масса, что является следствием гипертиреоза и может маскировать фоновую ХБП.7 Анализ IDEXX SDMA является более надежным источником информации о почечной функции при гипертиреозе, чем анализ на креатинин, поскольку, в отличие от креатинина, результаты анализа IDEXX SDMA не зависят от мышечной массы тела, и уровень СДМА, по-видимому, лишь немного снижается под действием гиперфильтрации.8

Узнать подробнее

Анализ IDEXX SDMA часто позволяет спрогнозировать влияние тиреоидных препаратов на функцию почек и выявить кошек, у которых после лечения гипертиреоза разовьется азотемия. В недавнем исследовании было показано увеличение концентрации СДМА по результатам анализа IDEXX SDMA примерно у половины кошек с гипертиреозом и нормальным уровнем креатинина перед началом лечения, у которых после лечения гипертиреоза отмечалась азотемия.8 Поэтому, несмотря на то, что нормальная концентрация СДМА по результатам анализа IDEXX SDMA до лечения кошки с гипертиреозом не исключает вероятности развития азотемии, этот анализ надежнее, чем анализ на креатинин, в отношении выявления кошек с гипертиреозом и болезнью почек, у которых можно принять соответствующие профилактические меры.

Узнать подробнее

Повышение концентрации СДМА по результатам анализа IDEXX SDMA указывает на пониженную функцию почек, что может быть следствием острого повреждения почек (ОПП), хронической болезни почек (ХБП) или их сочетания, и поэтому ни в коем случае не должно игнорироваться. Выявление концентрации СДМА, превышающей верхнюю границу диапазона нормальных значений, требует действий по оценке, лечению и мониторингу состояния животного с использованием диагностического алгоритма, основанного на анализе IDEXX SDMA.

Такое сочетание результатов встречается нечасто. Причиной снижения уровня СДМА может стать гемолиз. На уровни СДМА и креатинина могут повлиять биологическая изменчивость или вариабельность анализа, ведущие к колебаниям результатов вокруг верхней границы диапазона нормальных значений. Такую картину можно наблюдать у пациентов с хорошо контролируемой стабильной ХБП, и при прогрессировании заболевания результаты этих анализов скорее всего будут совпадать. Уровень креатинина может превышать верхнюю границу диапазона нормальных значений у мускулистых собак с нормальной функцией почек. Уровень креатинина может быть временно повышен после приема пищи.

При сохранении подозрения на заболевание почек всем пациентам следует проводить общий анализ мочи с целью выявления неадекватных значений удельного веса мочи, протеинурии или других признаков болезни почек.

Если при скрининговом обследовании перед обезболиванием пациента для проведения плановой процедуры выявляется повышенная концентрация СДМА, рекомендуется следовать диагностическому алгоритму, основанному на анализе IDEXX SDMA, чтобы оценить вероятность присутствия болезни почек и определить рекомендованные методы обследования, мониторинга и лечения. Если выявлена первопричина или найден осложняющий фактор, перед применением анестезии следует сперва провести соответствующее лечение пациента и стабилизировать его состояние. Если анестезия требуется для неотложной операции или если у пациента обнаружена болезнь почек, в таком случае протокол анестезии должен быть скорректирован с учетом поддержки функции почек, чтобы предотвратить поражение почек и сохранить их функцию.

В настоящее время анализ IDEXX SDMA можно сделать только в референтных лабораториях IDEXX, однако уже в конце 2017 г. будет внедрен анализ Catalyst SDMA. До тех пор все клиенты, использующие в своих клиниках наши биохимические анализаторы и пользующиеся услугами референтных лабораторий IDEXX, могут без проблем заказать отдельное выполнение анализа IDEXX SDMA.

Анализ IDEXX SDMA является полезным методом оценки почечной функции как у взрослых животных, так и у детенышей, однако для интерпретации его результатов необходимо использовать соответствующие возрасту диапазоны нормальных значений. При исследовании у здоровых котят, не находящихся под действием седативных препаратов, влияние возраста на диапазоны нормальных значений СДМА не обнаружено. Диапазон нормальных значений, используемый у взрослых кошек и котов (0–14 мкг/дл), подходит и для использования у котят. Диапазон нормальных значений результатов анализа IDEXX SDMA для щенков несколько шире (0–16 мкг/дл), чем для взрослых собак (0–14 мкг/дл).

Несмотря на то, что результаты большинства (90%) щенков находятся в пределах диапазона нормальных значений для взрослых, незначительное повышение уровней СДМА (14–16 мкг/дл) можно наблюдать у небольшого количества щенков (6%) в фазе быстрого роста. В подобных случаях рекомендуется выполнить общий анализ мочи и провести оценку других признаков болезни почек, а также рассмотреть возможность повторного анализа на уровень СДМА после замедления темпов роста щенка.

По мере взросления щенка уровень СДМА нормализуется. Точный возраст, в котором конкретная собака достигает зрелости, варьируется в зависимости от породы, при этом у собак мелких пород фаза быстрого роста завершается значительно раньше, чем у представителей очень крупных пород. Причина описанного небольшого повышения концентрации СДМА по результатам анализа IDEXX SDMA у щенков в настоящее время не ясна, однако физиологическая значимость метилирования белкового аргинина, включая трансдукцию сигнала, сплайсинг иРНК, транскрипционный контроль, репарацию ДНК и транслокацию белков, предположительно увеличивается у растущих животных, что приводит к более активному образованию СДМА.

Раздел 1: Предпосылки для проведения анализа на СДМА

СДМА — это метилированная аминокислота аргинин. СДМА вместе со своим биологически активным структурным изомером асимметричным диметиларгинином (АДМА) образуется в результате внутриядерного метилирования L-аргининовых остатков различных регуляторных белков и после протеолиза выходит в цитоплазму. СДМА экскретируется почками, в то время как АДМА в значительной степени метаболизируется.

Анализ IDEXX SDMA надежнее анализа на креатинин по трем основным причинам.

• Биомаркер почечной функции
СДМА экскретируется почками. СДМА более точно отражает скорость клубочковой фильтрации (СКФ) у кошек и собак.1-3,6

• Уровень СДМА повышается раньше, чем уровень креатинина
Уровень СДМА начинает повышаться при снижении почечной функции на 25%,1-2 что делает СДМА более надежным биомаркером острого повреждения и хронической болезни почек.1-3 Креатинин позволяет выявлять проблемы с почками только после снижения почечной функции примерно на 75%.2,3

• Специфичный маркер для оценки почечной функции
СДМА в меньшей степени зависит от внепочечных факторов, таких как физическое состояние, пожилой возраст и течение болезни, чем креатинин.4,5

А поскольку СДМА также не зависит от мышечной массы тела, это делает его более надежным показателем при оценке почечной функции у животных с хронической болезнью почек или другими заболеваниями, связанными с уменьшением массы тела и объема мышечной ткани, такими как гипертиреоз.4,5

Нет, компания IDEXX не открывала СДМА. СДМА как биомаркер функции почек был предметом изучения в многочисленных опубликованных исследованиях.

Анализ IDEXX SDMA — это единственный доступный на рынке анализ на СДМА, валидированный для использования у кошек и собак.1,13 Анализ IDEXX SDMA — это иммунологический анализ, который проводится на химическом анализаторе с высокой пропускной способностью в наших референтных лабораториях. Поэтому мы предоставляем результаты анализа на СДМА как часть стандартной биохимической панели вместе с результатами анализа на уровень креатинина.

Заболевания почек распространены среди кошек и собак, при этом хорошо известно, что традиционно доступные диагностические анализы выявляют эти заболевания довольно поздно. Компания IDEXX стремится улучшить здоровье и самочувствие домашних животных, предоставляя ветеринарам инструменты и методы диагностики для оказания наилучшей медицинской помощи. Ранняя диагностика почечных заболеваний дает возможность вмешаться в патологический процесс и улучшить результаты лечения путем воздействия на причины и осложнения болезни. Поскольку уровень СДМА помогает ветеринарам оптимизировать диагностику, определение стадии и лечение болезни почек, мы решили, что нужно добавить этот показатель во все обычные биохимические панели.

В настоящее время анализ IDEXX SDMA можно сделать только в референтных лабораториях IDEXX, однако уже в конце 2017 г. будет внедрен анализ Catalyst SDMA. До тех пор все клиенты, использующие в своих клиниках наши биохимические анализаторы и пользующиеся услугами референтных лабораторий IDEXX, могут без проблем заказать отдельное выполнение анализа IDEXX SDMA.

Раздел 2: Сравнение анализа на СДМА с другими видами диагностики функции почек

СДМА экскретируется почками, поэтому при снижении функции почек или СКФ уровень СДМА увеличивается. Исследования показали наличие очень сильной корреляции между уровнем СДМА и значением СКФ (R2 0,82 у кошек;9 R2 0,85 — у собак1). Преимущество совместной оценки концентрации СДМА и уровня креатинина, который обычно повышается с превышением верхней границы нормы при снижении СКФ на 75%,2,3 заключается в том, что уровень СДМА повышается при снижении СКФ в среднем на 40%.2,3 В некоторых случаях уровень СДМА повышается еще раньше, при снижении СКФ на 25%, что отражает 25%-ную потерю почечной функции.1,2

Расчет клиренса креатинина является «золотым стандартом» оценки СКФ и почечной функции. Однако оценка СКФ через расчет клиренса является дорогой, трудоемкой методикой и не используется в клинической практике как рутинный метод диагностики.

• Креатинин. СДМА является более надежным и чувствительными индикатором функции почек у животных. У кошек и собак с ОПП и ХБП уровень СДМА повышается раньше, чем уровень креатинина,1-3 и, в отличие от креатинина, концентрация СДМА не зависит от мышечной массы тела.4,5 Уровень СДМА повышается при снижении почечной функции в среднем на 40% в отличие от креатинина,2-3 уровень которого не повышается до тех пор, пока функция почек не снизится на 75%.2,3 Креатинин является продуктом метаболизма в мышечной ткани, и поэтому, в отличие от СДМА, уровень креатинина зависит от мышечной массы тела.

• Азот мочевины крови (АМК). В отличие от СДМА, АМК относится к поздним маркерам почечной дисфункции. Кроме того, на уровень АМК может повлиять пониженный синтез мочевины при заболеваниях печени; концентрация АМК может повышаться на фоне приема пищи с высоким содержанием белка или при желудочно-кишечных кровотечениях, в отличие от уровня СДМА, который изменяется только при изменении СКФ.

• Удельный вес мочи (УВМ). Заболевания почек и их дисфункция сопровождаются прогрессирующим снижением концентрационной функции почек, которое проявляется до повышения уровня продуктов обмена веществ, таких как АМК и креатинин. Это изменение становится явным при снижении функции нефронов примерно на 67%, но этот показатель варьируется.10 Уровень СДМА может повышаться у пациентов с ранней стадией болезни почек, когда почки еще способны концентрировать мочу. Физиологические колебания УВМ часто отмечаются у здоровых животных и зависят от того, какой объем жидкости животное выпило перед сбором мочи на анализ. Низкая концентрация мочи не специфична для болезни почек и может быть следствием других заболеваний (например, сахарного диабета, заболеваний печени и болезни Кушинга), в отличие от уровня СДМА, который изменяется только при изменении СКФ. Обнаружение стабильно повышенной концентрации СДМА по результатам анализа IDEXX SDMA и недостаточной концентрации мочи указывает на вероятное заболевание почек и необходимость немедленных действий.

• Соотношение белок/креатинин мочи (БКМ). Соотношение БКМ оценивается по результатам анализа мочи. Эта оценка используется для полного количественного определения белка, обнаруженного в моче, после того, как были исключены транзиторная протеинурия, воспаление или инфекция мочевыводящих путей или значительная гематурия. Соотношение БКМ может выявить заболевание почек раньше, чем уровень креатинина, если основной мишенью заболевания является почечный клубочек, а также в некоторых случаях выявить тубулоинтерстициальную болезнь. Тем не менее, у животных с ХБП соотношение БКМ часто остается нормальным, особенно на ранних стадиях, когда уровень СДМА уже может быть повышен. После исключения пре- и постренальных причин протеинурии, персистирующая протеинурия, которая приводит к увеличению соотношения БКМ выше 0,4 у кошек и выше 0,5 у собак, характерна для гломерулярной или тубулоинтерстициальной ХБП, тогда как соотношение БКМ больше 2,0 убедительно свидетельствует в пользу гломерулярного заболевания.11 У животных с протеинурией соотношение БКМ нужно использовать для мониторинга прогрессирования заболевания и оценки ответа на лечение.

• Микроальбуминурия. Для выявления микроальбуминурии используется анализ мочи. При этом микроальбуминурия является ранним маркером только для некоторых ХБП. Часто встречается физиологическое преходящее повышение показателя. Результат этого анализа также будет положительным при воспалении мочевыводящих путей, поэтому необходимо дополнительное обследование для исключения инфекции, воспаления или значительной гематурии. При выявлении персистирующего характера отклонения и исключения вероятности ложноположительных результатов микроальбуминурия будет наиболее ранним признаком поражения клубочков почек. На ранних стадиях заболеваний клубочков почек, пока СКФ остается нормальной, уровень СДМА также будет оставаться в пределах нормы. Аналогичным образом микроальбуминурия может быть ранним признаком некоторых (не всех) тубулоинтерстициальных ХБП; в этом случае при снижении СКФ будет наблюдаться повышение концентрации СДМА. После выявления микроальбуминурии всегда нужно проводить оценку соотношения БКМ для получения количественного результата. Довольно часто, особенно на ранних стадиях ХБП, результаты анализа на микроальбуминурию и оценки соотношения БКМ находятся в пределах нормы.

Анализ на СДМА является более надежным методом оценки почечной функции, и поэтому его результаты должны рассматриваться первыми, до результатов анализа на креатинин. Однако, анализ на креатинин остается сопряженным анализом, дополняющим анализ на СДМА при оценке функции почек. Полноценное обследование почек должно включать сбор подробного анамнеза, медицинский осмотр и оценку с помощью анализов минимальной базы данных, включая ОАК, биохимический профиль с анализом IDEXX SDMA и анализом на уровни электролитов, а также общий анализ мочи.

Компания IDEXX включает анализ IDEXX SDMA во все стандартные биохимические анализы референтных лабораторий, поэтому уровень креатинина легко доступен для сопоставления. Уровень креатинина необходим для определения стадии ХБП по классификации Международного общества изучения заболеваний почек (IRIS), поэтому данный показатель остается важным компонентом клинической оценки пациентов с ХБП.

Анализ IDEXX SDMA — это анализ сыворотки крови. СДМА является надежным маркером СКФ, и его уровень повышается при снижении функции почек, независимо от первопричины. Анализ на уровень СДМА чувствителен и специфичен для оценки снижения почечной функции. В отличие от IDEXX SDMA, для анализа на микроальбуминурию и анализа для оценки соотношения БКМ используется моча. Эти анализы позволяют обнаружить белок в моче, при этом источником белка может быть любой отдел мочевыводящих путей. Поэтому так важно исключать ложноположительные результаты, особенно при инфекциях мочевыводящих путей, других видах воспаления или значительной гематурии. Прежде всего необходимо исключить транзиторную протеинурию, связанную с физиологическими причинами, такими как изнуряющие физические нагрузки, лихорадка, воздействие экстремально низких или высоких температур и стресс, а также убедиться в персистирующем характере протеинурии.

У пациентов с клубочковым заболеванием почек развитие протеинурии может намного опережать значительное изменение СКФ, поэтому уровень СДМА у таких пациентов может оставаться в пределах нормы вплоть до прогрессирования болезни и снижения СКФ. Однако у пациентов с тубулоинтерстициальной болезнью почек может наблюдаться лишь легкая протеинурия или полное отсутствие протеинурии. У таких пациентов уровень СДМА обычно является более ранним признаком ХБП.

Анализ на микроальбуминурию позволяет обнаружить очень малое количество белка в моче. Положительный результат анализа на микроальбуминурию может быть связан с физиологическими и патологическими причинами. Транзиторное физиологическое повышение уровня белка в моче может быть связано с лихорадкой, изнуряющими нагрузками, судорогами, воздействием экстремально высоких или низких температур и стрессом. Источником патологической протеинурии может быть любой отдел мочевыводящих путей, поэтому так часто встречаются ложноположительные результаты этого анализа, особенно при воспалении мочевыводящих путей. Только после исключения инфекции, воспаления мочевыводящих путей, значительной гематурии и непатологических причин, а также подтверждения персистирующего характера нарушения, микроальбуминурию можно рассматривать как ранний признак болезни почек. Микроальбуминурия почечного происхождения сопровождает клубочковые болезни почек, а также некоторые (не все) тубулоинтерстициальные болезни. В свою очередь, анализ IDEXX SDMA — это анализ сыворотки крови, а СДМА — это биомаркер уровня СКФ, и его концентрация повышается только при снижении СКФ в среднем на 40%,2,3 независимо от основной этиологии болезни почек.

Согласно опубликованному исследованию у кошек, по результатам сравнения с «золотым стандартом» оценки СКФ чувствительность СДМА составляет 100%, а специфичность — 91%. В этом исследовании были получены 2 «ложноположительных» результата, однако у этих двух кошек в действительности имелось 25%-ное снижение СКФ, тогда как для выявления болезни почек исследователи использовали пограничное значение, соответствующее 30%-ному снижению СКФ.2

Нет. В исследовании у кошек, упоминавшемся в вопросе 2.6, чувствительность анализа на креатинин при использовании диапазона нормальных значений, принятого в местной лаборатории, составляла лишь 17%. Однако, когда вместо этого диапазона использовали пограничное значение креатинина для ХБП стадии 1 по классификации IRIS (1,6 мг/дл), чувствительность повысилась лишь до 50%.2 Анализ на СДМА более надежен, поскольку он лучше коррелирует с СКФ и более чувствителен, чем анализ на креатинин. Компания IDEXX устанавливала диапазоны нормальных значений креатинина при помощи полноценных исследований диапазонов нормальных значений с участием практически здоровых кошек и собак, следуя рекомендациям Института клинических и лабораторных стандартов (Clinical and Laboratory Standards Institute, CLSI).8

Каждая лаборатория должна устанавливать свои диапазоны нормальных значений при помощи исследований диапазонов нормальных значений, следуя рекомендациям Института клинических и лабораторных стандартов (CLSI). Оценка всех аналитов зависит от используемой методологии, включая тип биохимического анализатора, реагенты и калибровочные инструменты. Использование универсального диапазона нормальных значений для какого-либо конкретного аналита при использовании различных методик невозможно. После постановки диагноза ХБП необходимо пользоваться рекомендациями IRIS по диагностике и стадированию ХБП. Этот диагноз должен быть основан на всей клинической информации, оценке результатов лабораторных анализов с учетом предоставленных лабораторией диапазонов нормальных значений и другой доступной диагностической информации. После того как диагноз ХБП установлен, при наличии стабильной функции почек можно определить стадию ХБП с помощью руководства IRIS и предложенных в нем пограничных значений для креатинина. Эти пограничные значения креатинина, установленные IRIS, не заменяют диапазон нормальных значений, используемый в конкретной лаборатории; вместо этого они предназначены для определения стадии ХБП и руководства дальнейшим лечением пациентов с ХБП. Компания IDEXX устанавливала диапазоны нормальных значений креатинина при помощи полноценных исследований диапазонов нормальных значений с участием практически здоровых кошек и собак, следуя рекомендациям CLSI.8

Поскольку СДМА — это биомаркер функции почек, никогда не считалось, что этот показатель может помочь определить локализацию болезни почек или уточнить причину почечного заболевания. Уровень СДМА повышается при снижении СКФ, что отражает общую функцию нефронов, которая, по-видимому, не зависит от локализации поражения или его этиологии.

Раздел 3: Основная информация об анализе на СДМА

Анализ на СДМА надежнее анализа на креатинин, поскольку у кошек и собак с болезнями почек уровень СДМА повышается раньше, чем уровень креатинина.1-3,6 Кроме того, в отличие от креатинина, уровень СДМА не зависит от мышечной массы тела животного.4,5

Ранняя диагностика дает возможность принять меры, выполняя следующее:

• Провести поиск фоновой причины заболевания почек, особенно состояний, лучше поддающихся лечению, таких как инфекция, обструкция, воздействие токсинов или потенциально нефротоксичных препаратов, а также выполнить поиск сопутствующих заболеваний с помощью оценки статуса гидратации, артериального давления и состояния щитовидной железы.

• Контролировать или провести лечение всех первопричин и сопутствующих состояний методами и средствами, которые помогут избежать дальнейшей нагрузки на почки, как, например, осторожное назначение препаратов для лечения и анестезии питомцев.

• Отслеживать состояние пациента с учетом схем лечения, назначенных для выявленных первопричинных заболеваний и сопутствующих состояний.

• Более подробная информация представлена в диагностическом алгоритме, основанном на анализе IDEXX SDMA.

Уровень СДМА коррелирует с СКФ и потому увеличивается при остром поражении почек (ОПП) или активных заболеваниях, связанных со снижением функции почек. Поскольку уровень СДМА повышается при снижении СКФ в среднем на 40%2,3 и как минимум при 25%-ном снижении функции почек,1,2 в то время как креатинин не повышается, пока снижение СКФ не достигнет 75%,2,3 уровень СДМА повышается в более ранние сроки при ОПП или активных патологических процессах, таких как пиелонефрит. К моменту поступления животного в клинику с клиническими признаками болезни и повышенным уровнем креатинина (и азотемией) уровень СДМА будет однозначно повышенным. Повышение уровня СДМА может предупредить о развитии госпитального поражения почек или помочь подтвердить подозрение на воздействие токсинов, как в случае с подозрением на воздействие токсинов лилии: в этом случае кошку госпитализировали и повторно обследовали для подтверждения поражения почек. Выявление значительно повышенного уровня СДМА подтвердило изменение СКФ, вероятно связанное с острым повреждением под действием токсичного растения, обосновывая непрерывную инфузионную терапию и лечение животного в условиях стационара.

Для кошек и собак используется один и тот же диапазон нормальных значений: 0–14 мкг/дл. Диапазоны нормальных значений определяли в соответствии с рекомендациями Института клинических и лабораторных стандартов (CLSI) по определению диапазонов нормальных значений. Были исследованы взрослые (в возрасте 1 года и старше) животные, которые считались здоровыми по результатам сбора анамнеза и медицинского осмотра. Животные не получали лекарственные препараты за исключением рутинной профилактики сердечных червей и паразитарных заболеваний. Самцы и самки были представлены равномерно, так же как и животные разных размеров и пород.12

Диапазон нормальных значений результатов анализа IDEXX SDMA для щенков несколько шире (0–16 мкг/дл), чем для взрослых собак (0–14 мкг/дл). У большинства щенков (90%) результаты находятся в пределах референтного диапазона для взрослых собак, и еще у 6% результаты находятся в пределах расширенного референтного диапазона для щенков. Проводятся исследования диапазонов нормальных значений для котят, и их результаты следует интерпретировать с учетом других данных.

Причина описанного небольшого повышения концентрации СДМА по результатам анализа IDEXX SDMA у щенков в настоящее время не ясна, однако физиологическая значимость метилирования белкового аргинина, включая трансдукцию сигнала, сплайсинг иРНК, транскрипционный контроль, репарацию ДНК и транслокацию белков, предположительно увеличивается у растущих животных, что приводит к более активному образованию СДМА.

По результатам анализа популяции было признано, что средние результаты анализа на СДМА, по-видимому, несколько выше (приблизительно на 1 мкг/дл) у собак породы грейхаунд по сравнению с другими породами. Тем не менее, у большинства здоровых собак породы грейхаунд с нормальной функцией почек уровень СДМА будет в пределах диапазона нормальных значений. Следует иметь в виду, что у борзых также часто выявляются концентрации креатинина, немного превышающие верхнюю границу диапазона нормальных значений, что, как полагают, объясняется их большой мышечной массой. Поэтому у борзых концентрации креатинина и СДМА могут быть на уровне или чуть выше верхней границы соответствующих диапазонов нормальных значений. Результаты обоих анализов нужно оценивать
совместно, наряду с результатами общего анализа мочи.

Для использования у видов животных, отличных от кошек и собак, анализ IDEXX SDMA не валидирован, и диапазоны нормальных значений не определены. Проекты, связанные с валидацией анализа на СДМА и определением диапазонов нормальных значений для других видов, продолжаются. При этом результаты анализа на СДМА будут представлены в рамках стандартных общевидовых биохимических анализов. Для видов, отличных от кошек и собак, диапазоны нормальных значений не определялись, и в результатах анализа IDEXX SDMA будет указано следующее заключение: Анализ на СДМА — это новый анализ для оценки функции почек у кошек и собак. В настоящее время нет доступной информации о том, как интерпретировать результаты анализа на СДМА у других видов животных.

Любое увеличение концентрации СДМА выше верхней границы диапазона нормальных значений (выше 14 мкг/дл у кошек и взрослых собак, выше 16 мкг/дл у щенков) в рамках анализа IDEXX SDMA считается значимым. У большинства животных с ранней стадией болезни почек уровень СДМА находится в интервале между верхней границей нормального диапазона и уровнем 20 мкг/дл. Поскольку уровень СДМА повышается при снижении почечной функции, концентрации СДМА, превышающие 20 мкг/дл, обычно наблюдаются на более поздних стадиях болезни одновременно с повышением концентрации креатинина. Менее 1% всех результатов превышали значение 50 мкг/дл. Линейность результатов анализа сохранялась вплоть до показателя 100 мкг/дл.

Почечная недостаточность — это устаревший термин. Современным термином, описывающим острое прогрессирующее заболевание почек, является «острое повреждение почек (ОПП)». Для хронического заболевания современный термин звучит как «хроническая болезнь почек (ХБП)», при этом для определения стадии хронической стабильной болезни (стадии 1–4) следует использовать классификацию Международного общества изучения заболеваний почек (IRIS). Обратитесь к рекомендациям IRIS для получения более подробной информации. Анализ СДМА предоставляет еще один способ раннего выявления хронической болезни почек (ХБП) у кошек и собак. Если анализ IDEXX обнаружил повышенную концентрацию СДМА, необходимо исследовать причину, принять меры по ее контролю и отслеживать ее для выявления возможного наличия болезни почек, а также для выяснения того, является ли она результатом имеющегося повреждения почек или проявлением хронической болезни почек.

У пожилых кошек ХБП — частое явление. По мере старения животного снижается мышечная масса тела. В отличие от креатинина, СДМА не зависит от мышечной массы тела, что делает его более надежным показателем функции почек у пожилых кошек.4,5 Следовательно, СДМА не только поможет выявить ХБП у взрослых кошек, но и сможет лучше отслеживать функцию почек у кошек с ХБП по мере развития болезни на фоне снижения мышечной массы. Анализ СДМА признан Международным обществом изучения заболеваний почек (International Renal Interest Society, IRIS) в качестве вспомогательного вещества и для диагностики, и для определения стадии ХБП. У животных с недостаточной массой анализ креатинина может дать недооценку стадии развития ХБП, и в таких случаях анализ СДМА может способствовать назначению адекватного лечения, соответствующего стадии заболевания по классификации IRIS. Кроме того, СДМА может помочь в выявлении острого или хронического повреждения почек, требующего исследования и лечения.

Между СДМА и УВМ имеется хорошая корреляция. Уровень СДМА повышается при среднем снижении величины СКФ, равном 40%,2,3 и заметен уже при 25% снижении СКФ.1 Пониженная концентрационная способность почек обычно проявляется при среднем уровне снижения СКФ, равном 67%, но эта величина может варьировать. К примеру, у кошек с экспериментально вызванной болезнью почек была обнаружена слабая корреляция между максимальной концентрацией мочи и СКФ, а у ряда кошек с азотемией сохранялась концентрационная способность, несмотря на существенное снижение СКФ.10 С учетом отсутствия корреляции между СКФ и УВМ не следует ожидать линейного соотношения между СДМА и УВМ.

Вместе с тем уровень СДМА, как правило, повышается перед развитием изостенурии, связанной с нарушением функции почек. Во многих случаях ранней ХБП, когда уровень креатинина остается в норме, но уровень СДМА повышается, у собак и кошек наблюдается неадекватный УВМ (т.е. менее 1,030 у собак и менее 1,035 у кошек). Вместе с тем, более чем у 25% собак и кошек с повышенным СДМА сохраняется значительная концентрационная способность почек, поскольку их СКФ понижена несущественно, или же ввиду вариабельности проявления сниженной концентрационной способности. У пациентов с постоянно повышенным уровнем СДМА (при отсутствии обезвоживания) имеется вероятность болезни почек, и для них необходимо провести дальнейшее обследование, даже если зафиксированная концентрационная функция почек соответствует норме.

Анализ СДМА предпочтительнее проводить на образцах сыворотки крови; можно также применять плазму крови с литий-гепарином или ЭДТА.

Исследования показали, что липемия и желтуха не влияют на результаты анализа IDEXX SDMA. Средний и умеренный уровень гемолиза также не влияет на концентрацию СДМА при проведении анализа IDEXX,13 однако результаты могут быть снижены в образцах с высоким уровнем гемолиза. Кроме того, только в очень редких случаях уровень СДМА не удается установить в образцах с крайне высоким уровнем гемолиза и липемией. Следует помнить, что, как и при проведении любых лабораторных анализов, для получения наиболее точных результатов предпочтительнее использовать образцы без липемии и гемолиза.

Результаты анализа IDEXX SDMA включены в результаты стандартного набора биохимических анализов, и их получение занимает примерно столько же времени. Проведение анализа IDEXX SDMA не удлиняет срок получения результатов стандартного набора анализов. Результаты анализов IDEXX SDMA, проводимых отдельно, выдаются ежедневно.

СДМА остается стабильным в течение 4 дней при комнатной температуре и в течение 14 дней при хранении в холодильнике.1 В замороженных образцах, не подвергавшихся циклам разморозки и повторного замораживания, СДМА остается стабильным годами. Соответственно, образцы цельной крови, сыворотки или плазмы, исследуемые в центрифуге или на лабораторной стойке и остающиеся при комнатной температуре не более 24 часов, должны подойти для проведения анализа IDEXX SDMA.

Поскольку СДМА является стабильным анализируемым веществом, анализ IDEXX SDMA уместно добавить к другим анализам, проводимым для образцов сыворотки или плазмы, хранящихся в референтной лаборатории, или направить образцы на диагностику в клинике. Результаты анализа IDEXX SDMA лучше сперва интерпретировать совместно с параллельным анализом креатинина и полным общим анализом мочи.

Раздел 4: Анализ на СДМА при заболеваниях, не связанных с почками

У необезвоженных пациентов постоянно высокий уровень СДМА специфичен именно для болезни почек. Концентрация СДМА сильно коррелирует с СКФ и повышается при ее снижении. Следовательно, если СКФ понижена при преренальной или постренальной азотемии, то концентрация СДМА соответственно повысится.

Уровень СДМА, выявляемый в анализе IDEXX, является надежным биомаркером болезни почек, одновременно чувствительным и специфичным, повышаясь при 40% снижении СКФ, вызванном раком или другими состояниями организма. Ведение онкологических пациентов с повышенным уровнем СДМА следует проводить с осторожностью, поскольку у них часто наблюдается структурное изменение почек, приводящее к ХБП. Кроме того, у онкологических пациентов повышен риск развития острого почечного повреждения в результате болезни и (или) ее лечения. У собак и кошек с онкологическими заболеваниями часто отмечается сопутствующее снижение СКФ, которое связывается с такими хорошо документированными состояниями, как неопластический инфильтрат в почке, предрасположенность к снижению объема внеклеточной жидкости, синдром лизиса опухоли, обструкция, сепсис либо нефротоксичность препаратов, применяемых при химиоотерапии опухолей. Анализ креатинина может не обнаружить раннее нарушение функции почек, поскольку он повышается только при значительном снижении СКФ (до 75%). Помимо этого, на способность креатинина выявлять утерю функции почек могут воздействовать многие факторы, связанные с онкологическими заболеваниями. Креатинин может быть менее надежным показателем при онкологических заболеваниях ввиду сниженной продукции, вызванной раковой кахексией, сниженным усвоением белков, а также, возможно, и самой химиотерапией, поэтому для подтверждения диагноза болезни почек многим онкологическим пациентам требуется проводить биопсию.14-17 СДМА не зависит от многих факторов, не связанных с функцией почек и оказывающих воздействие на уровень креатинина.

В редких случаях онкологический пациент может иметь выраженный повышенный уровень СДМА, не соответствующий уровню других биомаркеров функции почек и не связанный с ожидаемыми клиническими признаками значительно сниженной экскреторной функции. По-видимому, повышенный уровень СДМА у таких пациентов вызван иными механизмами, чем изменение СКФ. В компании IDEXX активно ведется изучение теории, заключающейся в том, что раковые инфильтраты селективно изменяют базальную мембрану клубочков посредством запуска новой энзимной реакции,18 тем самым препятствуя фильтрации катионов молекулы СДМА, в то время как фильтрация молекул креатинина, не обладающих полярностью, остается неизменной. В этом заключается большое различие между SDMA, выявляемым анализом IDEXX, и креатинином. Гистопатологическое исследование 19 онкологических ветеринарных пациентов с повышенным уровнем СДМА подтвердило, что у всех имелось структурное повреждение почек, вызванное раковым инфильтратом.18

Если обезвоживание наблюдается при преренальной азотемии, отражающей снижение СКФ, то концентрация СДМА также увеличивается.

Концентрация СДМА сильно коррелирует с величиной СКФ. Следовательно, если у животного с эндокринопатией СКФ в норме, то концентрация СДМА также будет нормальной. Компания IDEXX оценивала уровень СДМА у нескольких собак с подтвержденным диагнозом гипераденокортицизма и с гипостенурией либо изостенурией, и у них уровень СДМА находился в пределах референтного интервала. У животных с подтвержденным сахарным диабетом и отсутствием признаков болезни почек результаты анализов СДМА также были в норме.8 Обнаружение повышенного уровня СДМА в анализе IDEXX у пациентов с этими эндокринными заболеваниями указывало бы на сопутствующую болезнь почек.

Поскольку повышение уровня СДМА происходит на ранних стадиях ХБП при средней величине снижения СКФ, равной 40%,2,3 и заметно уже при 25% снижении СКФ,1,2 то маловероятно, что у животного с нормальным уровнем СДМА наличие полиурии и полидипсии либо снижение концентрационной способности почек будет связано с нарушением функции почечных канальцев и снижением числа нефронов. Как правило, ПУ/ПД при дисфункции почечных канальцев проявляется при более существенном снижении СКФ, в среднем при 67% снижении СКФ, и УВМ выходит за пределы нормы (менее 1,030 для собак и менее 1,035 для кошек).10

У животных с хроническим нефрогенным несахарным диабетом, вызванным пиометрой, бактериемией, глюкокортикоидами или иными нарушениями метаболизма, ожидается, что концентрация СДМА будет в пределах нормы, поскольку их СКФ останется нормальной. У таких животных аномальная концентрация мочи (гипостенурическая или изостенурическая) является результатом повышения сопротивления канальцев под действием антидиуретического гормона. Вместе с тем, у пациентов с пиелонефритом могут наблюдаться симптомы нефрогенного несахарного диабета и снижение числа нефронов в результате воспалительных процессов, поэтому уровень СДМА по результатам анализа IDEXX может быть в норме или повышен, в зависимости от того, насколько сильно затронут уровень СКФ.

Нет, СДМА является специфическим биомаркером только для функции почек и надежно отражает уровень СКФ. Уровень СДМА повышается не из-за панкреатита как такового, и не имеется корреляции между СДМА и анализами Spec cPL и Spec fPL, которые являются чувствительными биомаркерами панкреатита у собак и кошек соответственно. В тщательно документированных случаях воспалительных заболеваний кишечника у кошек уровень СДМА коррелировал только с уровнем СКФ, а не с тяжестью желудочно-кишечного заболевания.8 В исследованиях с участием людей было показано, что уровень СДМА не зависел от острой воспалительной реакции,19 болезни печени,20,21инсульта или сердечно-сосудистого заболевания,22,23 если не имелось сопутствующего нарушения функции почек. Повышенный уровень СДМА у пациентов с IBD, панкреатитом или иными системными заболеваниями указывает на изменение уровня СКФ, вызванное болезнью почек.

У не получающих лечение кошек с гипертиреозом отмечается повышенная скорость клубочковой фильтрации (СКФ) и сниженная мышечная масса, что является следствием гипертиреоза и может маскировать фоновую ХБП. Анализ IDEXX SDMA является более надежным источником информации о почечной функции при гипертиреозе, чем анализ на креатинин, поскольку, в отличие от креатинина, результаты анализа IDEXX SDMA не зависят от мышечной массы тела, и уровень СДМА, по-видимому, лишь немного снижается под действием гиперфильтрации.

Анализ IDEXX SDMA часто позволяет спрогнозировать влияние тиреоидных препаратов на функцию почек и выявить кошек, у которых после лечения гипертиреоза разовьется азотемия. В одном из недавних исследований кошек с гипертиреозом уровень СДМА, выявленный анализом IDEXX на стадии до лечения гипертиреоза, был повышен примерно у половины кошек, у которых уровень креатинина был в норме до получения лечения, но у которых после лечения развилась азотемия.8 Таким образом, несмотря на то, что нормальная концентрация СДМА у кошки с гипертиреозом перед получением лечения не устраняет возможности развития азотемии после лечения, все же по сравнению с креатинином она является более надежным показателем для выявления гипертиреоидных кошек с болезнью почек, при лечении которых необходимо предпринимать соответствующие меры профилактики.

Специальных исследований на животных не проводилось, но другими исследованиями подтверждается, что у собак и кошек не имеется корреляции между концентрациями СДМА и аргинина в сыворотке.8 Помимо этого, у беременных с преэклампсией, получающих долговременные пищевые добавки L-аргинином, влияния на концентрацию СДМА в сыворотке не отмечалось.24

Раздел 5: Интерпретация результатов анализа IDEXX SDMA и дальнейшие действия

Болезнь почек — распространенное явление; у каждой третьей кошки25 и у каждой десятой собаки26 на протяжении жизни в той или иной форме развивается болезнь почек. Недавние исследования показывают, что в действительности болезнь почек встречается еще чаще и до недавних пор она выявлялась недостаточно эффективно.27 Анализ IDEXX SDMA позволяет выявить болезнь почек у большего числа животных, особенно распространенную у более старых животных. По мере развития болезни повышается уровень креатинина.

• Распространенность повышенной концентрации СДМА (по результатам анализа IDEXX SDMA) у собак
Повышенная концентрация СДМА отмечается примерно у 11% собак. С возрастом распространенность повышается: у собак в возрасте от 1 года до 6 лет и от 7 до 9 лет она составляет 7%; у собак в возрасте 10 и 11 лет — 11%; и затем она повышается с каждым последующим прожитым годом с 16% у собак в возрасте 12 лет до 42% у собак в возрасте 15 лет и старше.8

• Распространенность повышенной концентрации СДМА (по результатам анализа IDEXX SDMA) у кошек
Повышенная концентрация СДМА отмечается примерно у 26% кошек. Как и у собак, распространенность повышается с возрастом: у кошек от 1 года до 5 лет она составляет 10%; у кошек 6–9 лет — 13%; в возрасте 10 и 11 лет — 17%; в возрасте 12 и 13 лет — 24%; и затем она повышается с каждым прожитым годом с 33% для кошек в возрасте 14 лет до 67% для кошек 18 лет и старше.8

Повышение концентрации СДМА по результатам анализа IDEXX SDMA указывает на пониженную функцию почек, что может быть следствием острого повреждения почек (ОПП), хронической болезни почек (ХБП) или их сочетания, и поэтому ни в коем случае не должно игнорироваться. Если концентрация СДМА, выявленная в анализе IDEXX SDMA, выше референтного диапазона, требуется изучать, контролировать и отслеживать ее с применением диагностического алгоритма для анализа IDEXX SDMA.

Для осуществления этого подхода прежде всего требуется провести полный общий анализ мочи (если он еще не проведен).

Если концентрация СДМА ≥ 20 мкг/дл

• Вероятно наличие болезни почек и следует принять незамедлительные меры, продолжая осуществлять протокол «изучение, контроль и отслеживание» в соответствии с диагностическим алгоритмом для анализа IDEXX SDMA, как описано ниже.

Если концентрация СДМА 15–19 мкг/дл

• Выясните, имеются ли другие признаки болезни почек: клинические симптомы или физические проявления; повышение креатинина в пределах референтного интервала или азотемия; изменения мочи, как, например, неадекватный удельный вес мочи, активный осадок в моче или протеинурия; либо патология при визуализации почек. Все эти признаки указывают на то, что вероятно наличие болезни почек и следует принять незамедлительные меры, продолжая осуществлять протокол «изучение, контроль и отслеживание», как описано ниже.
• При отсутствии других признаков болезни почек повторите анализ концентрации СДМА через 2–4 недели. 
• Если после повторного анализа концентрация СДМА остается высокой, примите немедленные меры, исходя из допущения наличия болезни почек, продолжая осуществлять протокол «изучение, контроль и отслеживание» в соответствии с диагностическим алгоритмом для анализа IDEXX SDMA:

• И — изучите наличие первопричину развития болезни почек, особенно состояния, поддающиеся лечению: инфекция, обструкция мочевыводящих путей, воздействие токсинов или потенциально нефротоксичных препаратов; а также рассмотрите сопутствующие состояния, оценив наличие обезвоживания, артериальное давление и состояние щитовидной железы.
• К — контролируйте или проводите лечение всех первопричин и сопутствующих состояний методами и средствами, которые помогут избежать дальнейшей нагрузки на почки, как, например, осторожное назначение препаратов для лечения и анестезии пациентов.
• О — отслеживайте состояние пациента с учетом схем лечения, назначенных для выявленных первопричинных заболеваний и сопутствующих состояний.

Если концентрации и СДМА, и креатинина находятся в пределах своих референтных диапазонов, то наличие болезни почек маловероятно. Если концентрации и СДМА, и креатинина находятся у верхнего края своих референтных диапазонов, или если они повышались в пределах своих референтных диапазонов, нельзя исключить начальную стадию болезни почек. Следует провести полный общий анализ мочи, чтобы подтвердить, что других признаков болезни почек не имеется.

Такое сочетание результатов встречается нечасто. Причиной снижения уровня СДМА может стать гемолиз. На уровни СДМА и креатинина могут повлиять биологическая изменчивость или вариабельность анализа, ведущие к колебаниям результатов вокруг верхней границы диапазона нормальных значений. Такую картину можно наблюдать у пациентов с хорошо контролируемой стабильной ХБП, и при прогрессировании заболевания результаты этих анализов скорее всего будут совпадать. Уровень креатинина может превышать верхнюю границу диапазона нормальных значений у мускулистых собак с нормальной функцией почек. Уровень креатинина может быть временно повышен после приема пищи. При сохранении подозрения на заболевание почек всем пациентам следует проводить общий анализ мочи с целью выявления неадекватных значений удельного веса мочи, протеинурии или других признаков болезни почек.

Раздел 6: Следующие шаги: Возможные варианты обследования при повышении концентрации СДМА по результатам анализа IDEXX SDMA

К изменениям мочи, сопутствующим болезни почек, относятся, в числе прочих, следующие:
• Неадекватная концентрация мочи: УВМ менее 1,030 для собак и менее 1,035 для кошек.

• Протеинурия: в норме в моче встречается небольшое количество белка, но протеинурия может указывать на болезнь почек и иные заболевания. Если отмечена значительная протеинурия и имеется неактивный осадок, следует рассчитать соотношение белка в моче к креатинину для более точной оценки и мониторинга состояния.

• Глюкозурия (без гипергликемии): постоянная почечная глюкозурия может указывать на поражение канальцев в результате почечной инфекции (например, пиелонефрит или лептоспироз), воздействие потенциальных токсинов (например, вяленого мяса или тяжелых металлов), или на более редкую врожденную почечную глюкозурию.

• Активный осадок в моче: наличие пиурии и бактериурии в стерильно полученном образце мочи указывает на инфекцию мочевыводящих путей; следует рассмотреть посев культуры мочи и восприимчивость к минимальной ингибирующей концентрации (МИК). Значимость гематурии, наличия кристаллов и эпителиальных клеток будет зависеть от методов сбора и хранения мочи. Значимость цилиндров зависит от их типа и количества в моче.

Лептоспироз — распространенная причина острого повреждения почек и заболевания печени, связанных с васкулитом. Менее часто он может приводить к хроническому воспалительному заболеванию при слабо выраженных симптомах. Анализ на хронический лептоспироз с большей вероятностью выявит значительное количество возбудителей у пациентов, которым не проводилась регулярная вакцинация от лептоспироза и у которых имелись контакты с дикими животными, либо имелся доступ к зараженным источникам воды, а также, возможно, имелось лихорадочное заболевание. При полном общем анализе мочи могут обнаруживаться глюкозурия, протеинурия, зернистые цилиндры, гематурия и пиурия. Рекомендуется провести анализ RealPCR для выявления антител к Leptospira spp. в образцах цельной крови и мочи, а также проанализировать образец сыворотки для выявления антител с помощью анализа SNAP Lepto либо тИФА на наличие антител к Leptospira spp. Возможность зооантропоноза и развития болезни оправдывает проведение анализа на лептоспироз у пациентов с острой или хронической болезнью почек.

Для всех собак с протеинурией рекомендуется проводить анализ SNAP 4Dx Plus для выявления боррелиоза. Нефрит, вызванный боррелиозом, может проявляться как острая, стабильная или прогрессирующая нефропатия с потерей белка. Острые симптомы болезни неспецифичны и могут включать рвоту, анорексию и вялость. У некоторых собак могут проявляться менее выраженные или хронические симптомы, постепенно развивающиеся на протяжении недель или даже месяцев. При общем анализе мочи выявляется протеинурия с варьирующей концентрацией мочи, гематурия, пиурия, билирубинурия и глюкозурия. Раннее обнаружение и лечение нефрита, вызванного боррелиозом, может способствовать успешному лечению этого серьезного, зачастую летального, осложнения боррелиоза.

Анализ для выявления инфекционных заболеваний, связанных с гломерулонефритом, с помощью теста SNAP 4Dx Plus поддерживается диагностическими рекомендациями, разработанными IRIS.28 Тест SNAP 4Dx Plus осуществляет скрининг по шести трансмиссивным инфекциям, включая боррелиоз (лаймскую болезнь), наличие сердечных гельминтов, а также инфекции, вызываемые Ehrlichia canisEhrlichia ewingiiAnaplasma phagocytophilum и Anaplasma platys.

Американская ассоциация практикующих фелинологов (AAFP) рекомендует проводить анализ на наличие ретровирусной инфекции для всех больных кошек, независимо от их стиля жизни, анамнеза и предшествующей вирусной нагрузки.29 FeLV является специфичным фактором риска для развития гломерулонефрита; и FeLV, и FIV повышают риск развития лимфомы и миелопролиферативных нарушений, которые также могут вносить вклад в появление и развитие гломерулонефрита. Заражение сердечными гельминтами также может приводить к появлению гломерулонефрита. Тест SNAP Feline Triple осуществляет скрининг на выявление сердечных гельминтов, FeLV и FIV.

Диагностическую визуализацию почек рекомендуется проводить для выявления наличия камней в мочевыводящих путях, пиелонефрита, почечной неоплазии или дисплазии, гломерулонефрита и иных структурных аномалий, могущих указывать на болезнь почек. Для повышения вероятности благоприятного исхода рекомендуется осуществлять контроль почечных камней и лечение пиелонефрита. Размер почек и их строение лучше всего выявляются при сочетании рентгенографии и сонографии органов брюшной полости.

Возможно, в данном случае поможет указание на то, что полный анализ мочи стоит очень недорого по сравнению с объемом информации, который он предоставляет, т.е. у него очень хорошее соотношение цены и пользы. Полный общий анализ мочи должен быть частью минимальной базы данных для всех стандартных профилактических скрининговых процедур и для всех больных собак и кошек. У пациентов с болезнью почек клинические симптомы могут быть немногочисленными, но общий анализ мочи может выявить ее наличие и, возможно, помочь при установлении ее причины.

Неадекватная концентрация мочи — один из наиболее постоянных параметров при снижении функции почек примерно на 67%,10 при этом, как правило, уровень СДМА повышается еще до развития азотемии. Выявление протеинурии в отсутствие воспалительных процессов или значительной гематурии указывает на необходимость провести определение соотношения белка к креатинину в моче. Наличие пиурии (в присутствии бактериурии или без нее) потребует посева культуры мочи и выполнения анализа на восприимчивость к МИК. Выявление кристаллурии или наличие цилиндров также может указать на необходимость проведения дальнейших анализов. Зачастую самым трудным этапом бывает сам сбор мочи. Для собак нужно попросить владельца собрать первый образец утренней мочи в чистый или стерильный контейнер. Для кошек владелец может принести образец из заранее вычищенного лотка; в иных случаях более практичным будет пальпация мочевого пузыря и его изоляция для сбора образца мочи цистоцентезом (как правило, проведения УЗИ при этом не требуется).

Раздел 7: Влияние анализа IDEXX SDMA на ведение заболевания почек

Рекомендации IRIS по лечению ХБП теперь включают и СДМА. IRIS, международное сообщество из 15 независимых ветеринаров, занимающихся ветеринарной нефрологией, признало СДМА в качестве ценного инструмента для выявления у собак и кошек 1 стадии ХБП по классификации IRIS и для правильного определении стадий ХБП у животных с пониженной массой тела. В рекомендации IRIS по лечению ХБП 2015 г. включены следующие интерпретирующие замечания по использованию результатов тестов СДМА в диагностике и терапии.

Концентрация СДМА в крови (плазме или сыворотке) может быть более чувствительным биомаркером функции почек, чем концентрация креатинина в крови. Постоянно повышенная концентрация СДМА (выше 14 мкг/дл) указывает на снижение функции почек и может послужить основанием для установления стадии 1 ХБП по классификации IRIS у собак и кошек с концентрациями креатинина <1,4 или <1,6 мг/дл соответственно.

Для пациентов с низкими показателями состояния организма на стадии 2 ХБП по классификации IRIS концентрация СДМА ≥25 мкг/дл может указывать на то, что нарушение функции почек было недооценено. Для таких пациентов рекомендуется применять лечение, предусмотренное рекомендациями IRIS для 3 стадии ХБП.

Для пациентов с низкими показателями состояния организма на стадии 3 ХБП по классификации IRIS концентрация СДМА ≥45 мкг/дл может указывать на то, что нарушение функции почек было недооценено. Для таких пациентов рекомендуется применять лечение, предусмотренное рекомендациями IRIS для 4 стадии ХБП.

Эти дополнения к рекомендациям являются предварительными, основанными на ранних данных, собранных при применении СДМА для ветеринарных пациентов. Комитет IRIS не сомневается, что они будут обновлены по мере того, как ветеринары накопят больше опыта в применении СДМА вместе с давно зарекомендовавшим себя биомаркером креатинином при диагностике и терапевтическом мониторинге ХБП у собак и кошек.

Узнайте больше о рекомендациях IRIS.

Между СДМА и СКФ имеется хорошая корреляция. Следовательно, если препарат имеет диуретические свойства, он будет повышать СКФ, а концентрация СДМА будет снижаться. Если препарат снижает СКФ (т.е. является седативным и вызывающим гипотензию), то соответственно концентрация СДМА будет повышаться.

Тест IDEXX SDMA — чувствительный анализ функции почек, позволяющий выявить болезнь почек у собак и кошек. Если обнаружено острое повреждение почек, следует применять соответствующее лечение для ее первопричины. Если обнаружена ХБП, и при этом уровни СДМА и креатинина повышены, но остаются стабильными, следует определить стадию ХБП в соответствии с рекомендациями IRIS. После этого следует использовать свой клинический опыт для контроля болезни кочек и применения текущих рекомендаций IRIS для назначения наиболее подходящей схемы лечения.

Диетическая терапия является важным компонентом при контроле ХБП у собак и кошек. Лечебные диеты для почек содержат контролируемые количества белка, ограниченные количества фосфора, не повышает кислотность и часто обогащена антиоксидантами и жирными кислотами омега-3.

При определении наиболее подходящего времени для начала терапевтической диеты у пациента с ХБП следует применять свой клинический опыт и следовать текущим рекомендациям IRIS по лечению ХБП. Согласно рекомендациям IRIS, лечебную диету для почек уместно начать на 1 стадии ХБП у собак и кошек, если у них наблюдается постоянная почечная протеинурия (соотношение белка к креатинину превышает 0,4 у кошек и 0,5 у собак), или же если у животных имеется 2 стадия ХБП.

Для собак и кошек с 1 стадией ХБП, у которых протеинурии не обнаружено, недавно стали появляться данные, свидетельствующие о пользе поддерживающей диеты для почек. Два недавно опубликованных исследования показали, что собакам и кошкам с ранними стадиями ХБП щадящая для почек диета оказала пользу. 30,31 У животных, которых кормили пищей, разработанной для здорового старения, вероятность наличия улучшенной или стабильной функции почек была выше, чем у животных, которых владельцы кормили по своему выбору. В еще одном недавнем исследовании было обнаружено, что собаки с 1 стадией ХБП по классификации IRIS, которых в течение 1 года кормили терапевтической для почек пищей, охотно поедали корм, а их функция почек улучшилась.32

Переход на терапевтическую диету следует начинать как можно раньше, поскольку он будет более успешным, пока у пациента не ухудшился аппетит. Для успешного контроля ХБП крайне важно поддержание массы тела и мышечной массы, что достигается главным образом адекватным усвоением калорий.

Да. Имеется 2 хорошо известных исследования на кошках со стадиями 2 и 3 ХБП по классификации IRIS, которых держали на поддерживающей диете и почечной диете. В одном из этих исследований у кошек, которых держали на почечной диете, время выживания было в 2,4 раза больше, чем у кошек на поддерживающей диете (в среднем 633 дня по сравнению с 264 днями).33 В другом исследовании за кошками наблюдали в течение 2 лет; за это время ни у одной из кошек на почечной диете не было уремического кризиса (тяжелого вторичного заболевания, вызываемого болезнью почек), и не было летальных исходов, вызванных болезнью почек, в то время как у кошек на поддерживающей диете уремический кризис отмечался у 26%, а 22% скончались от болезни почек.34 В аналогичном исследовании на собаках было обнаружено, что почечная диета снижала риск уремического кризиса на 75%, а к концу 2 года исследования от болезни почек скончалось 65% собак на поддерживающей диете по сравнению с 33% собак на почечной диете. Собаки на почечной диете жили как минимум на 13 месяцев дольше, чем собаки на поддерживающей диете.35

Концентрация СДМА сильно коррелирует с величиной СКФ. У собак и кошек обнаружены измеряемые изменения в величине СКФ, зависящие от диеты, которые соответственно будут воздействовать на уровень СДМА. Вместе с тем, в отличие от азота мочевины крови (АМК), уровень СДМА не должен зависеть от содержания белков в диете или от желудочно-кишечного кровотечения, не связанного с СКФ.

При возможности следует прекратить прием НПВП, других потенциально нефротоксичных препаратов и препаратов, выводимых преимущественно почками, либо же применять их с осторожностью у животных с изменениями функции почек.

Если применение НПВП необходимо для поддержания качества жизни пациента с ХВП, их следует применять с крайней осторожностью. Ни в коем случае нельзя применять НПВП у пациентов с острым повреждением почек (ОПП). Владельцам домашних животных следует ясно и четко разъяснить особенности применения назначенных НПВП.

При применении НПВП у пациентов с ХВП настоятельно рекомендуется следующее:36
• Прежде всего постарайтесь применять другие способы купирования боли, включая опиоидные препараты, снижение массы тела и нутрицевтические средства.
• Применяйте минимальную эффективную дозу или применяйте препараты с перерывами.
• Избегайте других факторов риска при применении НПВП, таких как общая анестезия, ограничение соли, применение диуретиков, обезвоживание и т.п.
• Выбирайте НПВП с низким риском желудочно-кишечной активности, чтобы избежать обезвоживания вследствие нарушения работы ЖКТ.
• Отслеживайте изменения активности печени и функции почек после начала применения НПВП и после каждого уточнения дозы с помощью анализа крови и полного анализа мочи.
• При подозрении на токсичность или при ее подтверждении прекратите прием НПВП.

Если при скрининговом обследовании перед обезболиванием пациента для проведения плановой процедуры выявляется повышенная концентрация СДМА, рекомендуется следовать диагностическому алгоритму, основанному на анализе IDEXX SDMA, чтобы оценить вероятность присутствия болезни почек и определить рекомендованные методы обследования, мониторинга и лечения. Если выявлена первопричина или найден осложняющий фактор, перед применением анестезии следует сперва провести соответствующее лечение пациента и стабилизировать его состояние. Если анестезия требуется для неотложной операции или если у пациента обнаружена болезнь почек, в таком случае протокол анестезии должен быть скорректирован с учетом поддержки функции почек, чтобы предотвратить поражение почек и сохранить их функцию.

До применения анестезии следует скорректировать гиповолемию, гипотензию, обезвоживание, гипопротеинемию (низкое коллоидно-осмотическое давление), а также кислотно-щелочные и электролитические аномалии. Цель заключается в адекватном обеспечении почек кислородом. Это достигается путем поддержания циркуляции и насыщения крови кислородом с помощью внутривенного введения жидкостей и дополнительной подачи кислорода до и после анестезии, а также в ходе восстановления после операции. Следует внимательно отслеживать такие показатели, как артериальное давление, скорость сердечных сокращений и их ритм, оксигенация и дыхание, и применять согревающие устройства для поддержания температуры тела. При необходимости для купирования боли следует применять наркотические средства.37

Раздел 8: Использование анализа IDEXX SDMA для мониторинга пациентов с заболеванием почек

Подробная информация приведена в разделе 5 («Что делать, если обнаружена повышенная концентрация СДМА?»). Следует отслеживать состояние животного с повышенной концентрацией СДМА, как указано, основываясь на схеме лечения, начатой для любого первопричинного заболевания или сопутствующих состояний. Если состояние пациента стабильно и не выявлено первопричинных или сопутствующих болезней, то в соответствии с диагностическим алгоритмом анализа IDEXX SDMA начальное переобследование следует провести через 2–4 недели. Если при начальном переобследовании будет выявлено, что концентрация СДМА вернулась к норме, это означает, что, скорее всего, функция почек также вернулась к норме или, по крайней мере, улучшилась, и частота дальнейших обследований будет зависеть от клинического состояния пациента и назначенного лечения. Если концентрация СДМА остается высокой, но стабильной, следует определить стадию ХБП на основании рекомендаций Международного общества изучения заболеваний почек (IRIS), и назначить соответствующее лечение. Если концентрация СДМА продолжает повышаться, в таком случае вероятно наличие продолжающегося острого повреждения почек, и следует рассмотреть возможность дальнейшей диагностики для выявления причин и разработки схемы лечения.

Поскольку СДМА специфично коррелирует с величиной СКФ, концентрация СДМА будет снижаться с улучшением функции почек при лечении, и будет снижаться, если функция почек ухудшается, несмотря на лечение. В целом, будут наблюдаться сходные тенденции в изменении АМК и креатинина. Вместе с тем, АМК сильнее зависит от преренальных факторов, таких как диета и гидратация, поэтому изменения АМК могут быть менее специфическими и хуже поддаваться интерпретации в ходе лечения. Уровень СДМА и креатинина сильно зависит от диеты только в том случае, если есть изменения в величине СКФ, но в отличие от АМК эти показатели не являются независимыми от СКФ. В отличие от концентрации креатинина концентрация СДМА не зависит от изменений мышечной массы тела,4,5 поэтому она является более надежным и чувствительным индикатором функции почек по мере снижения мышечной массы у пациентов, что является довольно обычным при прогрессирующей ХБП. Таким образом, концентрация СДМА способствует отслеживанию состояния пациентов с ХБП, особенно при снижении их мышечной массы.

Параметр СДМА включен в рекомендации Международного общества изучения заболеваний почек (International Renal Interest Society, IRIS) для помощи при диагностике хронической болезни почек и при дальнейшем контроле заболевания. Поскольку при определении стадии ХБП по уровню креатинина у животных с пониженной массой тела есть опасность недооценить развитие болезни, СДМА может помочь при назначении лечения, соответствующего действительной стадии. Обратитесь к рекомендациям IRIS для получения более подробной информации.

Аналогично уровню креатинина и СКФ, уровень СДМА имеет естественную вариабельность в пределах 15–20% между различными измерениями у одного пациента в течение недели или более длительного срока.1 Таким образом, изменения должны выходить за предел этого разброса, чтобы означать действительное изменение уровня СДМА и значительное отличие. Например, при естественной вариабельности, равной 20%, и исходной концентрации СДМА 14 мкг/дл, последующие анализы могут дать результат от 11 до 17 мкг/дл только за счет биологической вариабельности, точно так же, как исходная концентрация креатинина 1,5 мг/дл может изменяться в пределах от 1,2 до 1,8 мг/дл.

Если состояние пациента клинически стабильно и не имеется заметных клинических изменений, и если не применялось какое-либо лечение или изменения диеты, но СДМА при повторном обследовании находится в пределах референтного интервала и измеренное различие с исходным значением составляет менее 20%, в таком случае, скорее всего, изменения вызваны внутренней биологической вариабельностью функции почек. Аналогично уровню креатинина и СКФ, концентрация СДМА может меняться в пределах 15–20% от одного измерения к другому у одного и того же пациента на протяжении недели или более длительного срока.1

Если при предшествующем полном обследовании не было обнаружено аномалий при анализе мочи или иных симптомов болезни почек, в таком случае, возможно, функция почек вернулась к норме. По мере необходимости отслеживайте любые сопутствующие состояния или первопричинные заболевания. Рассмотрите возможность повторного обследования пациента и функции почек через 4–6 месяцев или ранее, если появляются новые признаки болезни почек.

Если ранее были отмечены аномальные признаки в моче или иные симптомы болезни почек, в таком случае вероятно наличие болезни почек, и рекомендуется отслеживать состояние пациента согласно начальному плану. Если не было обнаружено текущих проблем с мочой, в таком случае, скорее всего, у пациента имеется ХБП, и можно продолжать консервативное отслеживание с повторным обследованием через 2–3 месяца или ранее, если появятся признаки того, что болезнь прогрессирует, или если появляются аномальные признаки в моче.

Установите, не теряет ли пациент вес. Потеря мышечной массы не оказывает воздействия на уровень СДМА, в отличие от креатинина.4,5 Для более старых животных и животных с пониженной массой тела СДМА является более надежным и чувствительным показателем функции почек, чем креатинин.1-3 Если изменения уровня СДМА находятся в пределах 20%, то, вероятно, имеет место естественная вариабельность;1 более значительные изменения, скорее всего, будут указывать на прогрессирование болезни почек.

Рекомендуется провести полное физикальное обследование (включая установление массы тела и показателей мышечной массы), тщательный сбор анамнеза (включая доступ к потенциально нефротоксичным препаратам и веществам), а также полный анализ мочи (если еще не проведен) с целью выяснения, имеется ли текущая активная болезнь почек и причины ее прогрессирования. Такое исследование может также выявить первопричинную или сопутствующую болезнь, не обнаруженную ранее.

Ссылки:

  1. Nabity MB, Lees GE, Boggess M, et al. Symmetric dimethylarginine assay validation, stability, and evaluation as a marker for early detection of chronic kidney disease in dogs. J Vet Intern Med. 2015;29(4):1036-1044.
  2. Hall JA, Yerramilli M, Obare E, Yerramilli M, Jewell DE. Comparison of serum concentrations of symmetric dimethylarginine and creatinine as kidney function biomarkers in cats with chronic kidney disease. J Vet Intern Med. 2014;28(6):1676-1683.
  3. Hall JA, Yerramilli M, Obare E, Yerramilli M, Almes K, Jewell DE. Serum concentrations of symmetric dimethylarginine and creatinine in dogs with naturally occurring chronic kidney disease. J Vet Intern Med. 2016;30(3):794-802.
  4. Hall JA, Yerramilli M, Obare E, Yerramilli M, Yu S, Jewell DE. Comparison of serum concentrations of symmetric dimethylarginine and creatinine as kidney function biomarkers in healthy geriatric cats fed reduced protein foods enriched with fish oil, L-carnitine, and medium-chain triglycerides. Vet J. 2014;202(3):588–596.
  5. Hall JA, Yerramilli M, Obare E, Yerramilli M, Melendez LD, Jewell DE. Relationship between lean body mass and serum renal biomarkers in healthy dogs. J Vet Intern Med. 2015;29(3):808-814.
  6. Yerramilli M, Yerramilli M, Obare E, Jewell DE, Hall JA. Symmetric dimethylarginine (SDMA) increases earlier than serum creatinine in dogs with chronic kidney disease (CKD). [ACVIM Abstract NU-42]. J Vet Intern Med. 2014;28(3):1084-1085.
  7. Williams T. Chronic kidney disease in cats with hyperthyroidism. Clin Brief. Sept 2015:10–12.
  8. Собственные данные IDEXX Laboratories, Inc. Westbrook, Maine USA.
  9. Braff J, Obare E, Yerramilli M, Elliott J, Yerramilli M. Relationship between serum symmetric dimethylarginine concentration and glomerular filtration rate in cats. J Vet Intern Med. 2014;28(6):1699-1701.
  10. Watson ADJ, Lefebvre HP, Elliot J. Using urine specific gravity. Веб-сайт International Renal Interest Society. http://iris-kidney.com/education/urine_specific_gravity.html. Пересмотрено в 2015 г. По состоянию на 28 ноября 2016 г.
  11. Lees GE, Brown SA, Elliott J, Grauer GE, Vaden SL, American College of Veterinary Internal Medicine. Assessment and management of proteinuria in dogs and cats: 2004 ACVIM Forum Consensus Statement (small animal). J Vet Intern Med. 2005;19(3):377-385.
  12. Rentko V, Nabity M, Yerramilli M, et al. Determination of serum symmetric dimethylarginine reference limit in clinically healthy dogs [ACVIM Abstract P-7]. J Vet Intern Med. 2013;27(3):750.
  13. Patch D, Obare E, Xie H, et al. High throughput immunoassay that correlates to gold standard liquid chromatography-mass spectrometry (LC-MS) assay for the chronic kidney disease (CKD) marker symmetric dimethylarginine (SDMA) [ACVIM Abstract NU-19]. J Vet Intern Med. 2015;29(4):1216.
  14. Khalil MA, Latif H, Rehman A, et al. Acute kidney injury in lymphoma: a single centre experience. Int J Nephrol. 2014;2014:272961. www.hindawi.com/journals/ijn/2014/272961/. Опубликовано 3 февраля 2014 г. По состоянию на 28 ноября 2016 г.
  15. Lahoti A, Kantarjian H, Salahudeen AK, et al. Predictors and outcome of acute kidney injury in patients with acute myelogenous leukemia or high-risk myelodysplastic syndrome. Cancer. 2010;116(17):4063-4068.
  16. Sellin L, Friedl C, Klein G, Waldherr R, Rump LC, Weiner SM. Acute renal failure due to a malignant lymphoma infiltration uncovered by renal biopsy. Nephrol Dial Transplant. 2004;19(10):2657-2660.
  17. Luciano RL, Brewster UC. Kidney involvement in leukemia and lymphoma. Adv Chronic Kidney Dis. 2014;21(1):27-35.
  18. Yerramilli M, Yerramilli M, Farace G, et al. Symmetric dimethylarginine (SDMA) as kidney biomarker in canine and feline cancer. Доклад представлен на 26-м Конгрессе Европейского колледжа внутренних ветеринарных болезней — домашние животные; 8–10 сентября 2016 г.; Гетенборг, Швеция.
  19. Blackwell S, O’Reilly DS, Reid D, Talwar D. Plasma dimethylarginines during the acute inflammatory response. Eur J Clin Invest. 2011;41(6):635-641.
  20. Mookerjee RP, Malaki M, Davies NA, et al. Increasing dimethylarginine levels are associated with adverse clinical outcome in severe alcoholic hepatitis. Hepatology. 2007;45(1):62-71.
  21. Lluch P, Mauricio MD, Vila JM, et al. Accumulation of symmetric dimethylarginine in hepatorenal syndrome. Exp Biol Med (Maywood). 2006;231(1):70–75
  22. Meinitzer A, Kielstein JT, Pilz S, et al. Symmetrical and asymmetrical dimethylarginine as predictors for mortality in patients referred for coronary angiography: the Ludwigshafen Risk and Cardiovascular Health study. Clin Chem. 2011;57(1):112-121.
  23. Cavalca V, Veglia F, Squellerio I, et al. Circulating levels of dimethylarginines, chronic kidney disease and long-term clinical outcome in non-ST-elevation myocardial infarction. PLoS One. 2012;7(11):e48499. www.journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0048499. Опубликовано 19 ноября 2012 г. По состоянию на 28 ноября 2016 г.
  24. Rytlewski K, Olszanecki R, Korbut R, Zdebski Z. Effects of prolonged oral supplementation with l-arginine on blood pressure and nitric oxide synthesis in preeclampsia. Eur J Clin Invest. 2005;35(1):32-37.
  25. Lulich JP, Osborne CA, O'Brien TD, Polzin DJ. Feline renal failure: questions, answers, questions. Compend Contin Educ Pract Vet. 1992;14(2):127-153.
  26. Brown SA. Renal dysfunction in small animals. Веб-сайт руководства по ветеринарной медицине Merck Veterinary Manual. www.merckvetmanual.com/mvm/urinary_system/noninfectious_diseases_of_the_urinary_system_in_small_animals/renal_dysfunction_in_small_animals.html. Обновлено в октябре 2013 г. По состоянию на 28 ноября 2016 г.
  27. Marino CL, Lascelles BD, Vaden SL, Gruen ME, Marks SL. Prevalence and classification of chronic kidney disease in cats randomly selected from four age groups and in cats recruited for degenerative joint disease studies. J Feline Med Surg. 2014;16(6):465-472.
  28. IRIS Canine GN Study Group Diagnosis Subgroup, Littman MP, Daminet S, Grauer GF, Lees GE, van Dongen AM. Consensus recommendations for the diagnostic investigation of dogs with suspected glomerular disease. J Vet Intern Med. 2013;27(Suppl 1):S19–S26.
  29. Levy J, Crawford C, Hartmann K, et al. 2008 American Association of Feline Practitioners' feline retrovirus management guidelines. J Feline Med Surg. 2008,10(3):300–316.
  30. Hall JA, MacLeay J, Yerramilli M, et al. Positive impact of nutritional interventions on serum symmetric dimethylarginine and creatinine concentrations in client-owned geriatric dogs. PLoS One. 2016;11(4):e0153653. www.journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371%2Fjournal.pone.0153654. Опубликовано 14 апреля 2016 г. По состоянию на 28 ноября 2016 г.
  31. Hall JA, MacLeay J, Yerramilli M, et al. Positive impact of nutritional interventions on serum symmetric dimethylarginine and creatinine concentrations in client-owned geriatric cats. PLoS One. 2016;11(4):e0153654. www.journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0153654. Опубликовано 14 апреля 2016 г. По состоянию на 28 ноября 2016 г.
  32. Hall JA, Fritsch DA, Yerramilli M, Obare E, Yerramilli M, Jewell DE. A longitudinal study on the acceptance and effects of a therapeutic renal food in pet dogs with IRIS-Stage 1 chronic kidney disease. J Anim Physiol Anim Nutr. В печати.
  33. Elliott J, Rawlings JM, Markwell PJ, Barber PJ. Survival of cats with naturally occurring chronic renal failure: effect of dietary management. J Small Anim Pract. 2000;41(6):235-242.
  34. Ross SJ, Osborne CA, Kirk CA, Lowry SR, Koehler LA, Polzin DJ. Clinical evaluation of dietary modification for treatment of spontaneous chronic kidney disease in cats. JAVMA. 2006;229(6):949-957.
  35. Jacob F, Polzin DJ, Osborne CA, et al. Clinical evaluation of dietary modification for treatment of spontaneous chronic renal failure in dogs. JAVMA. 2002:220(8):1163–1170.
  36. Brown SA. Use of nonsteroidal antiinflammatory drugs in kidney disease. In: Bonagura JD, Twedt DC, eds. Kirk’s Current Veterinary Therapy XV. 15th ed. St Louis, MO: Saunders; 2014:863–867.
  37. Rezende M, Mama K. Anesthesia for patients with renal disease. Clin Brief. March 2015:41–44.